1.	Nr albumu ………………… 
2.	2. Nazwisko i imię: ………………………………………...........................
3.	Nr telefonu kontaktowego ……………………………. 
4.	4. E-mail ………………………………………..
5.	Proszę o przyznanie mi jednorazowej zapomogi losowej w kwocie …………………… zł.
6.	Dochód w mojej rodzinie wynosi ……………….. netto miesięcznie. Rodzina składa się z ……… osób. 
7.	Uzasadnienie wniosku – opis zdarzenia losowego (w miarę możliwości udokumentowane):

	

Świadom/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych – aż do wydalenia mnie z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym. 

_________________, dn. _______________				___________________________
									     własnoręczny podpis studenta

Decyzja UKS:

Nie przyznano / przyznano zasiłek losowy w wysokości: ……………………………

Nazwisko i imię studenta…………………….                        Gniezno,………………………
Numer albumu……………………………….
Wydział………………………………………
Kierunek……………………………………..
Rok studiów………………………………….

Oświadczenie

     Ja, niżej podpisana/y,…………………………………………………………..oświadczam,
że nie pobieram świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku studiów,         w tym prowadzonym przez inną uczelnię.
Jednocześnie zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia dziekana wydziału wskazanego w niniejszym oświadczeniu o każdej zmianie w tym zakresie w terminie do 7 dni od daty zaistnienia zmiany.

                            
               podpis  studenta