JM Rektor Gnieźnieńskiej Szkoły Wyższej 
MILENIUM
 Wydział

      ---------------------------------

      ---------------------------------	
Imię i nazwisko studenta		

		
Rok studiów i nazwa kierunku studiów	Numer albumu		
Forma studiów:*)
- stacjonarne
- niestacjonarne		

Adres do korespondencji:		
Nr  PESEL													
Nr konta studenta wnioskodawcy: 																													
Proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów na podstawie *):
1.	średniej  ocen za poprzedni rok studiów / semestr, która wyniosła………………...
2.	osiągnięć sportowych we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym.
Wykaz osiągnięć sportowych
1)…………………………………………………………………………………………….
2)…………………………………………………………………………………………….
3)…………………………………………………………………………………………….	
Załączniki:
Dokumenty potwierdzające powyższe osiągnięcia sportowe:
1)…………………………………………………………………………………………….
2)…………………………………………………………………………………………….
3)…………………………………………………………………………………………….	
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.                   Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Gnieźnieńskiej Szkoły Wyższej MILENIUM

-------------------------------------                                                                            -------------------------------------------------------
        Miejscowość i data                                                                                                               podpis studenta	
Wypełnia pracownik kwestury:	
Potwierdzam*) kompletność wymaganych zaświadczeń oraz pozostałych dokumentów poświadczających powyższe osiągnięcia, umożliwiających rozpatrzenie niniejszego wniosku.
Stwierdzam*) niekompletność dokumentów poświadczających powyższe osiągnięcia, uniemożliwiające rozpatrzenie niniejszego wniosku. Wnioskodawca został poinformowany o brakach w dokumentacji. Nieuzupełnienie brakujących dokumentów w wyznaczonym terminie skutkować będzie pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia.	
Data złożenia wniosku w kwesturze uczelni:			---			---						

                                                                                                                  pieczęć i podpis pracownika uczelni	
*) niepotrzebne skreślić