JM Rektor Gnieźnieńskiej 
 Szkoły Wyższej
MILENIUM
 Wydział

      ---------------------------------

      ---------------------------------	
Imię i nazwisko studenta		

		
Rok studiów i nazwa kierunku studiów	Numer albumu		
Forma studiów:*)
- stacjonarne
- niestacjonarne		

		
                                        Adres do korespondencji:		
Nr  PESEL													
Nr konta studenta wnioskodawcy: 																													
Proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów na studiach II stopnia na podstawie *):
1.	średniej  ocen z ostatniego  semestru studiów I stopnia bez uwzględnienia ocen z egzaminu dyplomowego i pracy dyplomowej
2.	osiągnięć sportowych we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym.
Wykaz osiągnięć sportowych:
1)………………………………………………………………………………………………………
2)………………………………………………………………………………………………………
3)………………………………………………………………………………………………………	
Nazwa ukończonej szkoły wyższej:	
Ostatni rok studiów trwał jeden / dwa semestry *)	
Studia I stopnia ukończyłem / am w dniu:	
Załączniki:
1.	zaświadczenie o terminowym ukończeniu studiów i obowiązującej skali ocen,
2.	indeks ze studiów I stopnia albo suplement do dyplomu ukończenia studiów I stopnia,
3.	dokumenty potwierdzające osiągnięcia sportowe.
1)………………………………………………………………………………………………………
2)………………………………………………………………………………………………………
3)………………………………………………………………………………………………………	
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.                   Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Gnieźnieńskiej Szkoły Wyższej MILENIUM

-------------------------------------                                                                            -------------------------------------------------------
        Miejscowość i data                                                                                                               podpis studenta	
Wypełnia pracownik kwestury:	
Potwierdzam*) kompletność wymaganych zaświadczeń oraz pozostałych dokumentów poświadczających powyższe osiągnięcia i wyniki w nauce uzyskane na studiach I stopnia przez studenta, umożliwiającą rozpatrzenie niniejszego wniosku.
Stwierdzam*) niekompletność dokumentów poświadczających powyższe osiągnięcia i wyniki w nauce na studiach I stopnia uzyskane przez studenta, uniemożliwiającą rozpatrzenie niniejszego wniosku. Wnioskodawca został poinformowany o brakach w dokumentacji. Nieuzupełnienie brakujących dokumentów w wyznaczonym terminie skutkować będzie pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia.	
Data złożenia wniosku w kwesturze uczelni:			---			---						

                                                                                                                              ------------------------------------------------------
                                                                                                                                                                                 pieczęć i podpis pracownika kwestury	

*) niepotrzebne skreślić