Część A – wypełnia student-wnioskodawca

I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium
Imię i nazwisko:
	PESEL:	
Kierunek studiów:
	Stan cywilny:	
Forma studiów: stacjonarne / niestacjonarne *)
	Obywatelstwo:	
Poziom studiów: pierwszego stopnia / drugiego stopnia *)
	
Rok studiów w roku akademickim 20…. / 20…..
	Tel:	
Numer albumu:
	e – mail:	
Adres zamieszkania:

	Adres do korespondencji:	

II. Dane dotyczące członków rodziny (w tym dzieci do 26 lat będące na utrzymaniu  
     rodziców)

Stopień pokrewieństwa	Imię i nazwisko	Rok urodzenia	Miejsce zatrudnienia, Miejsce kształcenia (szkoła, rok nauki)	
1. Wnioskodawca				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.
				
8.				

III. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku POPRZEDZAJĄCYM  złożenie   
       wniosku
Lp.	Członkowie rodziny 
(imię i nazwisko)	Dochody netto (w zł)	ogółem	
		opodatkowane na zasadach ogólnych**	opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym**	inne niepodlegające opodatkowaniu		
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
Razem					

1.	Ogółem dochód roczny rodziny wyniósł…………………………zł.
2.	Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku ………… wyniosły ……………zł.
3.	Opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku ……… wyniosła………………….zł.
4.	Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań wykazanych w pkt. 2-3 wyniósł ………….zł.
5.	Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł ……………………zł.
       6.     Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawidłowych danych i obowiązku zwrotu          
                  nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne ze   
              stanem faktycznym. Zobowiązuję się do poinformowania  Uczelni o zachodzących zmianach w mojej 
                 sytuacji zdrowotnej mającej wpływ na przyznane uprawnienia. 
              Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy   
              materialnej dla studentów Gnieźnieńskiej Szkoły Wyższej MILENIUM.

	                                                             ……………………	
	(miejscowość, data)							   (data i podpis studenta-wnioskodawcy)

W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do stypendium socjalnego, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tych zmianach Uczelnię.

                                                                                                        ……..		
                                                                                                            (data i podpis studenta-wnioskodawcy)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1)	zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o moich dochodach netto podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych oraz każdego dorosłego członka mojego gospodarstwa domowego, które zostały osiągnięte w ostatnim zakończonym roku kalendarzowym,
2)	oświadczenie o dochodzie uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres pomocy materialnej pozarolniczej działalności osób rozliczających się na podstawie przepisów                            o zryczałtowanym podatku dochodowych od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne 
3)	oświadczenie o dochodzie uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres pomocy materialnej niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym 
4)	zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego                za ostatni zakończony rok rozliczeniowy,*
5)	decyzję ustalającą wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres pomocy materialnej,*
6)	zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej uzyskanym        w hektarach przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres pomocy materialnej,*
7)	kserokopię przekazów lub przelewów pieniężnych dokumentujących wysokość alimentów uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres pomocy materialnej na rzecz osób spoza gospodarstwa domowego, jak również alimentów uzyskanych przez członków gospodarstwa domowego w tym okresie,*
8)	kserokopię przekazów lub przelewów opłat za pobyt członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku kalendarzowym poprzedzającym okres pomocy materialnej,*
9)	kserokopię poświadczeń innych źródeł dochodów takich jak np. zasiłki dla bezrobotnych, przychody niewykazane w Urzędzie Skarbowym na zasadzie zwolnienia przedmiotowego określonego w ustawie     o podatku dochodowym od osób fizycznych itp.,*
10)	kserokopię zaświadczeń ze szkoły (uczelni) członków gospodarstwa domowego, którzy są w wieku    18-25 lat i pobierają naukę,*
11)	kserokopię aktu urodzenia wydanego przez Urząd Stanu Cywilnego 
12)	kserokopię prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację,*
13)	kserokopię aktów zgonu rodziców,*
14)	 	

Część B – wypełnia student

WNIOSEK O ZWIĘKSZENIE STYPENDIUM SOCJALNEGO W ZWIĄZKU                      Z PONOSZENIEM DODATKOWYCH KOSZTÓW Z TYTUŁU ZAKWATEROWANIA**

	
	
(odległość, planowy czas dojazdu, środki komunikacji)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1)		
2)		

		
							 	  (data i podpis studenta-wnioskodawcy)

Część C – wypełnia Uczelnia

Obliczenie wysokości stypendium socjalnego:

1.	Miesięczny dochód na osobę w rodzinie studenta		zł
2.	Wysokość stypendium socjalnego		zł

1.	Kwota przyznanego stypendium socjalnego
		
2.	Kwota zwiększenia stypendium socjalnego w związku z ponoszeniem dodatkowych kosztów 	z tytułu zakwaterowania		

ŁĄCZNA KWOTA PRZYZNANEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO 	zł

                                                                                             ….		
                                                                                                                                      Data i podpis przewodniczącego komisji stypendialnej

Część D – wypełnia student

Wyrażam / nie wyrażam* zgodę na przelanie kwot przyznanych mi świadczeń pomocy materialnej na pokrycie kosztów czesnego w bieżącym semestrze.

                                                                                                                              ………………………………
                                                                                                                           (data i podpis studenta-wnioskodawcy)

Ewentualną nadwyżkę środków proszę przelać na rachunek:

nazwa i adres banku	 nr rachunku:

                                                                                                                       ………………………………………
                                                                                                                 (data i podpis studenta-wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE
	
              Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawidłowych danych i obowiązku zwrotu          
nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem
faktycznym. Zobowiązuję się do poinformowania  Uczelni o zachodzących zmianach w mojej sytuacji
zdrowotnej mającej wpływ na przyznane uprawnienia. 
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej 
dla studentów Gnieźnieńskiej Szkoły Wyższej MILENIUM.

                                                                                                                               …………………………………..
(data i podpis studenta-wnioskodawcy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz przepisami wewnętrznymi obowiązującymi w Gnieźnieńskiej Szkole Wyższej MILENIUM, wyłącznie w celu
i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie świadczeń pomocy materialnej.
                                                                                                                                  ………………………………...
(data i podpis studenta-wnioskodawcy)

………………………………………………..
	(imię i nazwisko studenta)

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIAGANCYH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE

Oświadczam, że w roku kalendarzowym 	członkowie mojej rodziny uzyskali dochód z działalności opodatkowanej w formie:
(zakreślić odpowiedni kwadrat) 

•	ryczałtu ewidencjonowanego
•	karty podatkowej

1.	Dochód wyniósł	zł	gr.
2.	Należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły	zł	gr.
3.	Należne składki na ubezpiecznie zdrowotne wyniosły	zł	gr.
4.	Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł	zł	gr.

5.	DOCHÓD DEKLAROWANY NETTO WYNIÓSŁ	zł	gr.

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.

		….	………………………………………
(miejscowość, data)							(podpis studenta-wnioskodawcy)

		
            (czytelne podpisy członków rodziny osiągających powyższe dochody)

POUCZENIE

„Dochód deklarowany netto” stanowi pozycja [1] minus [2], [3], [4] jednakże nie mniej od kwoty równej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne tj. 6*[3+4] (art. 5 ust. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o oświadczeniach rodzinnych).
W przypadku osób rozliczających się formie ryczałtu ewidencjonowanego, osoba ubiegająca się o stypendium socjalne, należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres wypłaty stypendium.
W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej, osoba ubiegająca się o stypendium socjalne, wysokość podatku dokumentuje decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym poprzedzającym okres wypłacenia stypendium. Wysokość karty podatkowej pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne, odliczanych od podatku, stanowi podatek należny.

	
	(imię i nazwisko studenta)

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKWOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM

Oświadczam, że w roku kalendarzowym 	 członkowie mojej rodziny uzyskali dochód w wysokości	zł	gr.

1.		w wysokości	gr.
2.		w wysokości	gr.
3.		w wysokości	gr.
4.	.	w wysokości	gr.

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.

				
(miejscowość, data)							         (podpis studenta-wnioskodawcy)

		
(czytelne podpisy członków rodziny osiągających powyższe dochody)

POUCZENIE

Oświadczenie obejmuje następujące dochody, w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym:
•	renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
•	renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin , przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
•	świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługującym żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu, batalionach budowlanych,
•	dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
•	świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonych w obozach pracy praz III Rzeszę Niemiecką luz Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
•	emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po wojnie niewypałów i niewybuchów,
•	renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,
•	zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
•	środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
•	 należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy  (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.),
•	należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
•	należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
•	wynagrodzenia członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnie wniesionych wkładów gruntowych,
•	alimenty na dzieci,
•	stypendia określone w przepisach o systemie oświaty oraz przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki,
•	kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
•	należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
•	dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, z późn. zm.),
•	dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
•	ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,
•	ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003 – 2006,
•	świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
•	dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego.

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią pouczenia

	
	     (podpis studenta-wnioskodawcy) 

Wniosek i dokumenty składamy w przezroczystej koszulce

UWAGA !!!

Nazwisko i imię studenta…………………….                        Gniezno,………………………
Numer albumu……………………………….
Wydział………………………………………
Kierunek……………………………………..
Rok studiów………………………………….

Oświadczenie

     Ja, niżej podpisana/y,…………………………………………………………..oświadczam,
że nie pobieram świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku studiów,         w tym prowadzonym przez inną uczelnię.
Jednocześnie zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia dziekana wydziału wskazanego w niniejszym oświadczeniu o każdej zmianie w tym zakresie w terminie do 7 dni od daty zaistnienia zmiany.

                            
       podpis  studenta