Część A – wypełnia student

I.Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium:

Imię i nazwisko:	
PESEL:	Numer albumu:	
Wydział:	Kierunek studiów:	
Tryb studiów*)
- stacjonarny
- niestacjonarny	Rok studiów:	Semestr:	Rodzaj studiów *)
- I stopień
- II stopień	
Miejsce stałego zamieszkania:
	Telefon:	
Adres korespondencyjny studenta:
		
Adres e-mail:	
Proszę o przyznanie stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych na podstawie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności *):	
1.	znacznym	
2.	umiarkowanym	
3.	lekkim	
Orzeczenie zachowuje ważność do dnia:	

Część B – wypełnia student

Do wniosku dołączam:

Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

………………………………….                                                   …………………………………
                     miejscowość i data							                podpis studenta

Proszę o dokonanie przelewu świadczeń na rachunek:

Nr konta studenta wnioskodawcy:

			………………………………….	                          podpis studenta

Wyrażam zgodę na przelanie kwot przyznanych mi świadczeń pomocy materialnej             na pokrycie kosztów czesnego.
								…………………………………
			         podpis studenta

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawidłowych danych i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne     ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do poinformowania Uczelni o zachodzących zmianach    w mojej sytuacji zdrowotnej mającej wpływ na przyznane uprawnienia. 
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Gnieźnieńskiej Szkoły Wyższej  – MILENIUM.
Zgodnie z art. 23 ust.1, pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r.         (tekst jednolity – Dz.U. nr 101 poz. 926 z 2002 r. z późn. zm.), wyrażam zgodę na gromadzenie       i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych.

		…………………………………
			               podpis studenta

Część C – wypełnia Uczelnia

Kwota przyznanego stypendium specjalnego…………………………………………………….

							………………..…………………………..
							              pieczęć i podpis pracownika kwestury

Nazwisko i imię studenta…………………….                        Gniezno,………………………
Numer albumu……………………………….
Wydział………………………………………
Kierunek……………………………………..
Rok studiów………………………………….

Oświadczenie

     Ja, niżej podpisana/y,…………………………………………………………..oświadczam,
że nie pobieram świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku studiów,         w tym prowadzonym przez inną uczelnię.
Jednocześnie zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia dziekana wydziału wskazanego w niniejszym oświadczeniu o każdej zmianie w tym zakresie w terminie do 7 dni od daty zaistnienia zmiany.

                            
       podpis  studenta