Imię i nazwisko	Komórka organizacyjna	Nazwa  / nr niszczonego dokumentu	Data likwidacji	

Przyczyna likwidacji:	

	

…..…..…………………………………….
									   (podpis pracownika)

                                                               
																				 …………………………………………………
								        (data i podpis Pełnomocnika ds. WSZJK)