Program obejmuje audity planowe na rok …….
Nr auditu	Obszar	Auditorzy	Planowany miesiąc przeprowadzenia auditu	Rozliczenie wykonania	
			I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII	IX	X	XI	XII		
1															 wykonano          nie wykonano	
2															 wykonano          nie wykonano	
3															 wykonano          nie wykonano	
4															 wykonano          nie wykonano	
5															 wykonano          nie wykonano	
6															 wykonano          nie wykonano	
7															 wykonano          nie wykonano	
8															 wykonano          nie wykonano	
9															 wykonano          nie wykonano	
10															 wykonano          nie wykonano	

........................................................ 									.............................................................
                 (data i podpis sporządzającej)                                                                                                                                                                              (data i podpis zatwierdzającego)
Podsumowanie rozliczenia	
Data rozliczenia: 	
Wykonano auditów:	
Nie wykonano auditów:	

      Rozliczenia dokonał:  ..........................................................