Audit wewnętrzny planowany / nieplanowany *
 
Nr … / …
1. Informacje ogólne dotyczące auditowanego obszaru	
1.1.	Cel auditu: 
Potwierdzenie zgodności postępowania z wymaganiami norm oraz dokumentacją WSZJK
1.2. Auditowany obszar/dział: ………………………………………
1.3. Data i miejsce przeprowadzenia auditu:
        Godzina rozpoczęcia auditu: ………..,   Godzina zakończenia auditu: …………….
1.4. Zespół audytorów:
        Auditor wiodący –
        Auditorzy –
1.5. Kryteria auditu (odnośne procedury, instrukcje itp.):
1.6. Uczestnicy auditu:	
2. Ustalenia z auditu (weryfikacja zgodności postępowania w odniesieniu do dokumentacji systemowej):	

	
3. Spisane niezgodności (ilość kart, czego dotyczą niezgodności):	

	
4. Komentarz auditora wiodącego (wnioski, rekomendacje dotyczące doskonalenia):	

	
5. Zatwierdzenie auditu	
Przedstawiciel zespołu auditorskiego
(auditor wiodący) ……………………………………………………….
(podpis)
Odpowiedzialny za auditowany obszar ………………………………………………………
(podpis)	

Załączniki do raportu:

Zawiadomienie o audicie	

	
Lista osób obecnych na spotkaniu otwierającym	

	
Lista osób obecnych na spotkaniu zamykającym	

	
Karty niezgodności	

	
Przyjęcie auditu (potwierdza Pełnomocnik ds. WSZJK):

……………………………………………………
                            (podpis)	
ROZDZIELNIK:

	

	

	

*niepotrzebne skreślić