Nr karty:
	Data rejestracji karty: 

………………………………………………………………..	
(wypełnia Pełnomocnik ds. WSZJK)	

Wypełnia osoba stwierdzająca niezgodność	
Obszar (dział), w którym stwierdzono niezgodność:	Data stwierdzenia niezgodności:
	Okoliczności stwierdzenia niezgodności:

	Podstawa niezgodności (dokument specyfikujący wymaganie):

		
Opis stwierdzonej niezgodności (przyczyny):
	
Osoba stwierdzający niezgodność: 

………………………………………………………………………
(podpis)	Osoba odpowiedzialna bezpośrednio za dany obszar, w którym stwierdzono niezgodność: 

……………………………………………………………………………………………………………………
(podpis)	
	
Opis działań korygujących:

	Osoba odpowiedzialna za realizację zaleceń:

.......................................
(imię i nazwisko)	Termin realizacji:

...................................
(data)	
	Zlecił:
..................................................
(data i podpis)	

	
Potwierdzenie rejestracji karty przez Pełnomocnika ds. WSZJK:

............................................................
(podpis)	Potwierdzenie wykonania działań korygujących/zapobiegawczych 

                                                                                          .....................................................
                                                                            Podpis		
Weryfikacja wykonania działań korygujących:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(data i podpis osoby weryfikującej)