Rok: …………………………..

Numer karty w rejestrze	Rodzaj niezgodności                 N-niezgodność              P-potencjalna
R - reklamacja	Opis niezgodności (krótki)	Data wystąpienia niezgodności/ potencjalnej niezgodności / reklamacji	Termin usunięcia niezgodności/ potencjalnej niezgodności / reklamacji	Odpowiedzialny za realizację działań korygujących/ zapobiegawczych	Stan realizacji działań korygujących/ zapobiegawczych	Data i czytelny podpis osoby dokonującej wpisu	Dotyczy komórki