Imię i nazwisko wnioskującego	Komórka organizacyjna	Nazwa zmienianego lub nowego dokumentu (czego dotyczy wniosek)	Data złożenia 
wniosku	

Opis proponowanych zmian / propozycja nowego dokumentu	

	
Autor dokumentu: 

	Proponowana data wprowadzenia dokumentu:

…………………………………….
									        (podpis wnioskodawcy)

Opinia Pełnomocnika ds. WSZJK	

	
Opiniuję pozytywnie / negatywnie *	

																				 …………………………………………………
								        (data i podpis Pełnomocnika ds. WSZJK)

* niepotrzebne skreślić